Depressão e Ideação Suicida

A depressão é uma questão de saúde pública, pois produz impacto negativo na vida do paciente e de sua família, comprometendo o funcionamento do indivíduo nos aspectos pessoal, social e laboral. De acordo com a OMS, até 2020, a depressão deverá ocupar o segundo lugar entre as doenças, logo depois das enfermidades cardiovasculares (WHO, 2009). Nesse quadro, incluem-se os transtornos unipolares (depressão maior e distimia) e os bipolares, além dos transtornos de humor induzidos por substâncias ou devidos a condição médica geral.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV-TR), da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1994), a depressão pode manifestar-se como Episódio Depressivo Maior (EDM). Nesses termos, os critérios do DSM-IV se caracterizam por pelo menos cinco dos sintomas seguintes: humor deprimido, interesse ou prazer acentuadamente diminuído, perda ou ganho significativo de peso, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo motor, fadiga ou perda de energia, sensação de inutilidade, culpa excessiva ou inapropriada, capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, indecisão e pensamentos recorrentes sobre morte.

Para o diagnóstico, tais sintomas devem estar presentes todos os dias, ao longo de duas semanas, e incluir, pelo menos um dos dois primeiros critérios, a saber: humor deprimido ou perda de interesse e prazer. A depressão apresenta-se com características diagnósticas semelhantes na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da OMS (1993), de acordo com a qual, o número e a gravidade dos sintomas classificam o episódio depressivo em três graus: leve, moderado e grave. Os critérios mínimos para o diagnóstico de episódio depressivo envolvem dois dos três sintomas principais (humor deprimido, perda de interesse ou prazer e energia reduzida), podendo ser acompanhados de outros sintomas, tais como redução da concentração e atenção, assim como da autoestima e da autoconfiança, aliados a prejuízos funcional ou social.

O humor depressivo varia pouco no dia a dia ou segundo as circunstâncias e pode estar associado a sintomas “somáticos”, a exemplo de perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, redução de apetite, perda de peso e perda da libido. A importância do estudo da depressão, seja de sua etiologia, seja dos tratamentos mais eficazes para a remissão, decorre de ser a perturbação psiquiátrica mais frequentemente encontrada e também aquela que, por vezes, confronta o terapeuta com situações dramáticas, como o risco de suicídio (GOUVEIA, 1990).

A depressão e o suicídio são fenômenos complexos que trazem intenso sofrimento na vida das pessoas acometidas, de seus familiares, amigos e comunidade. Estes dois fenômenos coexistem e se influenciam mutuamente (BARBOSA, et al., 2014), e ambos são considerados significativos problemas de saúde pública (WHO, 2014).

 A OMS estima que a depressão é responsável por 4,3% da carga global das doenças e está entre as maiores causas de incapacidade no mundo. A depressão caracteriza-se pelo prolongamento de sintomas depressivos e variação de humor (RIOS; BARBOSA; BELASCO, 2014). A pessoa acometida por esse transtorno tem a capacidade de ver o mundo e a realidade alterada. O Brasil apresenta as maiores taxas de depressão, 18,4% da sua população já teve pelo menos um episódio depressivo durante a vida, ficando atrás apenas da França (21,0%) e Estados Unidos (19,2%) (BROMET, et al., 2014).

A OMS entende por suicídio o ato de matar-se deliberadamente. E por comportamento suicida, uma diversidade de comportamentos que incluem o pensar em suicidar-se, considerado como ideação suicida, planejar o suicídio, tentar o suicídio e cometer o suicídio propriamente dito. E considera como risco para o suicídio a presença de fatores sociais, psicológicos, culturais, relacionais, individuais e de outro tipo que podem levar uma pessoa a um comportamento suicida (WHO, 2014).

Compreender a depressão e os riscos para o suicídio, como também os fatores envolvidos, é de extrema importância para os estudos relacionados à saúde do trabalhador (SCHMIDT; DANTAS; MARZIALE, 2014).Cabe ressaltar que a prevalência de sintomas depressivos e suicídio, que corresponde ao processo e causas de morte provocados pela própria vítima, é elevada entre os profissionais da saúde (BARBOSA, et al., 2014). O mesmo autor salienta ainda que a prevalência é influenciada pelo estresse do ambiente e processo de trabalho, que interfere significativamente na vida laboral destes profissionais, com impacto na qualidade de vida. Lentidão nas atividades, desinteresse, redução da energia, apatia, dificuldade de concentração, pensamento negativo e recorrente, com perda da capacidade de planejamento e alteração do juízo de verdade são evidências de sofrimento humano que sinalizam para depressão e possível risco de suicídio (VIEIRA, et al., 2014; SCHMIDT; DANTAS; MARZIALE, 2011).

 A Abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) consiste em desenvolver e aplicar estratégias que favoreçam mudanças comportamentais e cognitivas. A escolha das estratégias utilizadas é determinada de acordo com os comportamentos que se pretende alterar (ITO, 1998; KNAPP; BECK, 2008; SHINOHARA, 2001). As intervenções cognitivo-comportamentais são baseadas em ensinar o paciente a identificar e lidar com as situações relacionadas aos sintomas da doença, bem como treinar repertório de habilidades sociais e resolução de problemas. O objetivo central dessa intervenção é alterar excessos ou déficits comportamentais, crenças e valores relacionados aos comportamentos-problema (KNAPP; BECK, 2008).

Dobson (2006) retrata que as terapias cognitivo-comportamentais são tratamentos relativamente de curta duração, voltadas para objetivos e focados em problemas que se baseiam fundamentalmente no modelo de que mudar as cognições é possível e leva a mudança comportamental.

A teoria cognitiva defende a existência de um transtorno do pensamento no cerne das síndromes psiquiátricas como depressão e ansiedade. Esse transtorno se refletiria em um modo distorcido de interpretar as diversas situações do cotidiano, que determinaria sentimentos e comportamentos disfuncionais. A avaliação realista e modificação dos pensamentos distorcidos resultariam numa melhora do humor e do comportamento. A melhora duradoura resultaria da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes (BECK, 1997). Já Beck et al. (1979) definem terapia cognitiva como uma abordagem estruturada, ativa, diretiva, limitada no tempo, para tratar alguns transtornos psiquiátricos, lidando com as cognições que o indivíduo apresenta. Apesar da TCC ter mostrado considerável sucesso no tratamento agudo da depressão, ainda restam dúvidas sobre sua eficácia profilática a longo prazo (GLOAGUEN, et al., 1998).

A psicoterapia, a longo prazo, segundo Becker (1997), seria mais benéfica que a farmacoterapia, já que o paciente aprenderia com sua experiência psicoterapêutica. Aprenderia a monitorar, testar na realidade e modificar padrões estereotipados de pensamentos negativos. Assim, seriam desenvolvidas novas formas de pensar sobre si mesmo e sobre o mundo. Tais habilidades permitiriam lidar mais eficazmente com as depressões posteriores, abortar depressões incipientes, e, possivelmente, até mesmo prevenir novas depressões. Para se atingir tal mister, faz-se imprescindível deixar claro o caráter pedagógico da terapia cognitiva. A fim de que o paciente incorpore as técnicas cognitivo-comportamentais ao seu repertório de habilidades de enfrentamento, são sugeridos alguns passos:

Ao longo da terapia, o paciente deve desempenhar um papel cada vez mais ativo. A meta da terapia cognitiva é facilitar a remissão da Depressão e ensinar ao paciente a ser seu próprio terapeuta. Um terapeuta que se vê responsável por ajudá-lo com cada problema arrisca gerar ou reforçar uma dependência e priva-o da oportunidade de testar e fortalecer suas próprias habilidades (BECK, 1997).

Um outro ponto crucial a fim de evitar recaídas no futuro é a discussão com o paciente de sua conceituação cognitiva. Esta se constitui numa tentativa de esquematizar o funcionamento cognitivo de um indivíduo. Inicia-se nas crenças centrais (convicções básicas que desenvolvemos sobre nós mesmos e o mundo) e descreve o modo como elas determinam os pensamentos, sentimentos e comportamentos. Especial atenção deve ser dada à reestruturação das crenças centrais disfuncionais. Já que as crenças centrais são as bases sobre as quais se desenvolvem os pensamentos automáticos (que são as interpretações imediatas que fazemos de nossas experiências) que, por sua vez, influenciam as emoções da pessoa (HAMMEN; ELLICOTT; GITLIN , 1989).

 Eventos vitais negativos têm maior chance de desencadear sintomas ou recidivas depressivas se forem relacionados com as crenças disfuncionais centrais dos pacientes (SEGAL, et al., 1992).

A diminuição da vulnerabilidade a futuros episódios se daria pelo enfraquecimento dos pressupostos fundamentais nos quais o pensamento depressivo se baseia. A contestação das crenças centrais e sua substituição por outras mais realistas e funcionais geralmente demandam um trabalho persistente, pois muitas vezes são crenças muito enraizadas (FENNELL, 1997).

 Na prevenção de recaídas, um aspecto merece ser mencionado: evitar o encerramento prematuro quando houve alívio rápido dos sintomas após poucas sessões. Essa melhora precoce pode se dever a inúmeros fatores que não a ação dos componentes específicos da terapia cognitiva. Na maioria dos casos, o encerramento prematuro é desaconselhável, pois os fatores psicológicos que predispuseram o paciente à depressão não terão sido explicitados e/ou modificados. A freqüência e a gravidade das recaídas seriam reduzidas quando o período inicial da terapia fosse complementado através do espaçamento progressivo do número de sessões, até poderem ser programadas sessões de reforço uma a duas vezes ao ano que darão ao paciente a possibilidade de continuar a consolidar os ganhos feitos na terapia (BECK, 1979).

 É importante que o paciente saiba lidar com um possível retorno dos sintomas depressivos para que eles não evoluam para um novo episódio depressivo. Pacientes que respondem à recorrência de sintomas depressivos com ruminações sobre esses sintomas e suas implicações têm maior risco de recaída (DECKRSBACH; GERSHUNY; OTTO , 2000).

Viviana Lima

Psicóloga especialista em Cognitiva Comportamental atuando com jovens, adultos e 3a idade.
Viviana é pós graduada na área da saúde mental pela universidade São Francisco Campus Itatiba Atualmente atende nas duas unidades do Espaço Camila Ferreira (Atibaia e Bragança Paulista).